La conduite automobile est très souvent synonyme d’autonomie et de liberté permettant un accès plus aisé à la vie sociale et professionnelle.
L'Épilepsie et la Conduite Automobile
En France, dix personnes sur mille sont touchées par les épilepsies (SNIIRAM - Régime général, 2014). Au-delà des crises elles-mêmes, l'épilepsie peut entraîner des difficultés dans les activités quotidiennes. Les origines et mécanismes des troubles cognitifs associés à l'épilepsie sont variés, pouvant découler de l'activité cérébrale anormale pendant les crises, des dommages causés par des crises répétées et sévères, ou de l'effet des médicaments antiépileptiques. La fatigue est aussi un symptôme fréquent chez les patients épileptiques, avec une prévalence de 47.1% (Kwon et al., 2017).
Elle est influencée par plusieurs facteurs, dont la fréquence des crises, les troubles cognitifs, les effets secondaires des médicaments, les comorbidités psychiatriques et les perturbations du sommeil (Kwon & Park, 2016 ; Neves & Gomes, 2013 ; Sarkis et al., 2018). Ces troubles cognitifs, fréquemment retrouvés chez les patients épileptiques, peuvent compromettre la capacité du conducteur à percevoir et à réagir aux signaux de la circulation, à maintenir son attention sur la route et à prendre des décisions rapides et appropriées.
Par exemple, un déficit de l’attention divisée rend le conducteur plus sensible aux distractions internes (e.g., pensées) ou externes (e.g., musique, conversation, téléphone), et peut entraîner une baisse de la vigilance et une augmentation des temps de réaction (Cunningham & Regan, 2018 ; Recarte & Nunes, 2003 ; Strayer & Johnston, 2001 ; Wolfe et al., 2019), amplifiant ainsi le risque de collision.
Le type de crise joue également un rôle dans le degré d’altération des capacités de conduite. En effet, les crises épileptiques qui altèrent l’état de conscience (e.g. crises partielles complexes, crises tonico-cloniques généralisées) sont généralement associées à un risque accru d'accidents (Gastaut et Zifkin, 1987). Même en dehors des périodes de crise, les personnes épileptiques peuvent rencontrer diverses difficultés cognitives susceptibles d'influencer leur capacité à conduire en toute sécurité.
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Les études divergent quant au véritable risque d'accidents chez les personnes épileptiques. Par exemple, Lings (2001) a rapporté des taux d'accidents plus élevés chez les sujets épileptiques, avec un taux de 9,4 pour 1000 personnes-années de conduite, comparé à 1,34 chez les sujets contrôles. Toutefois, d'autres études n’ont pas montré plus de risque d’accidents dans cette population (Kwon et al., 2011 ; McLachlan et al., 2007; Sheth et al., 2004).
À l'échelle mondiale, les conditions pour le maintien du permis de conduire des personnes épileptiques varient. Après une première crise, de nombreux pays, tels que l'Italie ou l'Allemagne aux niveaux européens, et les États-Unis, le Japon ou l’Australie à l'échelle mondiale, imposent des périodes d'inaptitude, souvent entre six mois et un an.
Les critères pour lever l'inaptitude, tels que les évaluations neurologiques, peuvent varier selon le pays ; certains pays privilégiant la stabilité de l’épilepsie à long terme, tandis que d'autres exigent une période sans crise plus courte. En France, la législation régissant la conduite des personnes épileptiques s'appuie sur l'arrêté du 28 mars 2022, qui transpose la Directive 2006/126/CE du Parlement européen et du Conseil du 20 décembre 2006 modifiée relative au permis de conduire.
Cet arrêté établit la liste des affections médicales incompatibles ou compatibles avec ou sans aménagements pour l'obtention, le renouvellement ou le maintien du permis de conduire. Selon cet arrêté, pour les conducteurs des véhicules du groupe léger, en cas de première crise d'épilepsie non provoquée, une incompatibilité temporaire de six mois est imposée, suivie d'une compatibilité temporaire de cinq ans en l'absence de crises pendant cette période, et enfin, une compatibilité définitive si aucune crise n'est survenue.
Pour une deuxième crise dans les cinq ans suivant la première, une incompatibilité temporaire d'un an est décrétée, puis une compatibilité temporaire de cinq ans sous réserve d'un suivi médical spécialisé et d'un traitement compatible, et enfin une compatibilité définitive en l'absence de crises durant ces cinq ans.
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Rôle du Neurologue et Évaluation Approfondie
En France, le neurologue en charge du suivi du patient a pour obligation de l'informer des risques légaux et sécuritaires liés à la conduite en cas d'épilepsie, conformément à la réglementation en vigueur. Il peut ensuite conseiller à son patient de consulter un médecin agréé par la préfecture qui examinera son dossier médical pour décider du maintien ou non du permis de conduire.
Il peut également recommander une évaluation fonctionnelle approfondie impliquant différents professionnels (e.g., ergothérapeute, neuropsychologue, moniteur d’auto-école, médecins spécialistes) afin d'obtenir des informations complémentaires. A ce jour, l’évaluation de l’aptitude à la conduite d’une personne épileptique se base principalement sur la consultation médicale.
Le Bilan Neuropsychologique : Un Outil d'Évaluation
Plusieurs outils et méthodes d'évaluation sont disponibles pour évaluer l'aptitude à la conduite des personnes épileptiques dont le bilan neuropsychologique. Ce bilan met particulièrement l’accent sur des fonctions spécifiques telles que les fonctions visuo-perceptives, exécutives et attentionnelles (Wolfe & Lehockey, 2016), lesquelles sont des capacités cognitives impliquées dans la tâche de conduite.
Toutefois, des études ont mis en évidence des différences entre les performances aux tests neuropsychologiques et celles en situation de conduite réelle, soulignant l'importance de combiner ces deux approches pour une évaluation complète de l'aptitude à conduire (Aksan et al., 2012 ; Casutt et al., 2014). Les tests sur route présentent l’avantage d’objectiver le comportement du conducteur en situation réelle mais restent difficiles à mettre en œuvre dans des conditions sécuritaires.
Ils impliquent en effet, un véhicule à double commande et la présence d’un moniteur d’auto-école. En revanche, les simulateurs de conduite offrent un environnement sécurisé et, standardisé pour évaluer les capacités de conduite des personnes atteintes d’épilepsie. Ils permettent de simuler une variété de situations de conduite (e.g., urbain, rural, grande vitesse, pluie) sans risque de mettre en danger les autres usagers de la voie publique.
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De plus, ils permettent de mesurer des performances spécifiques (e.g., vitesse, déviation de la position sur la voie, temps de freinage) et leur capacité à reproduire les mêmes scénarios assure une standardisation possible. Toutefois, peu d’études ont jusqu’ici utilisé les simulateurs de conduite dans l’évaluation de l’habilité à la conduite des personnes épileptiques.
Une étude menée par Yang (2010) sur simulateur a, par exemple, permis d’observer des différences significatives dans les performances de conduite en fonction des types de crises d’épilepsie, suggérant une implication de différents réseaux neuronaux dans la mobilisation cognitive et motrice requise pour la conduite.
Lésions Cérébrales Acquises et Conduite Automobile
Suite à une lésion cérébrale acquise, les déficits cognitivo-comportementaux sont fréquents et peuvent potentiellement réduire le caractère sécuritaire de la conduite. La conduite automobile est une activité complexe autorégulée faisant appel aux fonctions perceptivocognitives, métacognitives et sociocognitives [1] sous-tendues par un large réseau cérébral, tant au niveau cortical que sous-cortical.
Une lésion cérébrale acquise, quelle qu’en soit la localisation (corticale ou profonde) et quelle qu’en soit la cause (vasculaire, traumatique, tumorale, dégénérative…), peut alors affecter les fonctions mentales du conducteur, rendant possiblement sa conduite moins sécuritaire pour lui-même et les autres usagers de la route.
Des études ont ainsi montré une surexposition au risque routier chez les patients cérébrolésés, pour qui l’accidentalité est 2,3 fois supérieure à la population générale [2]. Toutefois, de nombreux facteurs peuvent moduler ce risque, comme la sévérité de l’atteinte, l’âge, ou encore le niveau d’éducation.
Afin de limiter la surexposition au risque routier faisant suite à une affection neurologique, le conducteur atteint de certaines pathologies a l’obligation de se soumettre à un contrôle médical auprès d’un médecin agréé par la préfecture pour demander l’obtention, le renouvellement ou le maintien de son permis de conduire [4].
Les pathologies neurologiques dont souffrent les personnes concernées par cette législation sont les lésions cérébrales acquises non évolutives (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, anoxie cérébrale, encéphalite et méningo-encéphalite), les maladies neuro-évolutives (maladie d’Alzheimer et maladies apparentées), les neuropathies diabétiques, les lésions cérébrales congénitales ou acquises évolutives (tumeur cérébrale, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, myopathie) et les épilepsies.
Évaluation Pluriprofessionnelle et Rôle du Neuropsychologue
Depuis le 3 avril 2022, pour juger du caractère compatible ou non de l’atteinte neurologique avec la conduite, le médecin agréé doit tenir compte des éléments d’un bilan pluriprofessionnel comprenant a minima l’avis d’un médecin spécialiste (MPR ou neurologue) et d’un ergothérapeute.
Ce bilan vise à éclairer l’avis du médecin agréé qui peut être difficile à émettre sur la seule base d’une consultation médicale, notamment dans le champ complexe du handicap invisible, compte tenu du contraste entre le caractère peu manifeste des troubles cognitifs et leurs retentissements dans les activités de la vie quotidienne telle que la conduite automobile.
L’évaluation neuropsychologique est alors un outil précieux pour rendre compte des capacités cognitivo-comportementales nécessaires à la maîtrise de son véhicule et à l’adoption de comportements sécurisés. Elle ne figure pourtant pas dans la législation récente, bien qu’elle soit largement préconisée dans la recommandation de bonnes pratiques labellisée par la Haute Autorité de santé en 2016 [5].
Méthodologie du Bilan Neuropsychologique
Afin de déterminer le profil cognitivo-comportemental d’un individu et détecter la présence éventuelle de déficits, la neuropsychologie utilise une méthodologie rigoureuse (la méthodologie expérimentale) utilisant des tests standardisés et normés.
Ainsi, lors d’un bilan neuropsychologique, chaque test utilisé selon une méthodologie précise donne lieu à des résultats chiffrés qui sont comparés à une norme et interprétés en termes de niveau de performance (normal ou déficitaire). La norme correspond aux performances obtenues auprès d’un échantillon « normatif » d’individus représentant une catégorie à laquelle appartient le patient que l’on examine.
Cet échantillon est généralement défini en termes d’âge, de sexe et de niveau d’études. La référence à la norme permet ainsi d’interpréter les scores obtenus à chaque test en positionnant la performance du patient au sein de la distribution des scores du groupe représentatif (l’échantillon de normalisation).
La position relative du score ainsi obtenu au sein d’un groupe de référence pourra être considérée comme pathologique (souvent repérable par un astérisque dans les comptes rendus de bilan) lorsqu’elle dévie significativement de la norme (voir courbe de Gauss, figure 1).
Évaluation des Fonctions Cognitives
Le bilan neuropsychologique vise principalement à évaluer la « cognition froide » par le biais de tests psychométriques standardisés, validés et normés permettant de rendre compte des capacités instrumentales, attentionnelles, exécutives, visuospatiales et mnésiques.
- Systèmes attentionnels: L’évaluation des systèmes attentionnels, dans leurs versants intensifs (alerte, attention soutenue, vigilance) et sélectifs (attention sélective, attention divisée), est primordiale puisque les aberrances de conduite, plus nombreuses chez les patients cérébrolésés, sont majoritairement dues à des erreurs d’inattention [6].
- Fonctions exécutives: L’évaluation des fonctions exécutives permet de révéler les capacités d’adaptation du patient à un but, lorsque ses routines d’actions se révèlent insuffisantes.
- Fonctions instrumentales: L’évaluation des fonctions instrumentales et plus précisément des sphères visuoperceptives et visuospatiales vise à détecter d’éventuelles atteintes neurovisuelles (anopsie, agnosie…) ou spatiales (trouble de la localisation spatiale, de l’orientation spatiale, négligence spatiale unilatérale…).
- Praxies: L’évaluation des praxies permet également d’estimer les capacités du patient à produire un geste adapté pour l’utilisation des commandes du véhicule.
- Mémoire: Enfin, bien que la mémoire antérograde ne soit pas particulièrement prédictive des capacités de conduite, l’évaluation de certains sous-systèmes mnésiques, notamment de la mémoire de travail et de l’orientation temporo-spatiale, peut être pertinente.
En évaluant chacune de ces facultés, l’évaluation neuropsychologique vise à établir le profil cognitif du patient. Il s’agit ainsi, non seulement de repérer les potentielles difficultés, mais également de mettre en évidence les fonctions cognitives préservées sur lesquelles le conducteur pourra s’appuyer pour compenser ses éventuels déficits.
Évaluation de la Cognition Sociale et du Comportement
La conduite automobile est une activité sociale qui nécessite l’adaptation du conducteur aux comportements des autres usagers de la route. L’évaluation de la « cognition chaude » permet alors de rendre compte des capacités du conducteur à inférer les états mentaux d’autrui afin de réagir de manière adaptée.
Par ailleurs, la conduite automobile nécessite une régulation émotionnelle. En effet, le conducteur doit pouvoir maîtriser ses émotions pour éviter les comportements impulsifs, voire agressifs. L’évaluation psychocomportementale, essentiellement réalisée par le biais de questionnaires administrés au patient lui-même, mais aussi à son entourage, permet de rendre compte de certains aspects du caractère et du comportement du patient susceptibles d’avoir un retentissement sur son comportement en conduite, la rendant moins sécuritaire.
Les troubles du comportement sont notamment susceptibles d’affecter la prise de décision qui doit être rapide et juste en situation de conduite. L’impulsivité, la persévération, la désinhibition, l’agressivité, ou a contrario, l’apathie, la dépression, l’anxiété sont fréquemment observées à la suite d’une pathologie cérébrale et peuvent induire des décisions, des actions et réactions inadaptées susceptibles d’augmenter le risque routier.
Limites et Complémentarité du Bilan Neuropsychologique
Si le bilan neuropsychologique peut apporter de nombreuses informations utiles pour aider à la décision de reprise ou non de la conduite automobile à la suite d’une lésion cérébrale acquise, les conditions standardisées et contrôlées de passation des tests (nécessaires pour isoler au mieux les fonctions à évaluer et certains facteurs connus pour les influencer) peuvent néanmoins s’éloigner de la complexité des fonctions mises en œuvre dans des situations de vie réelle.
Ainsi, le comportement observé au cours du bilan est provoqué par une situation construite de toute pièce, ne correspondant pas nécessairement au comportement spontané de l’individu en situation réelle. Par exemple, la situation de test ne permet pas toujours au patient la mise en place de stratégies d’adaptation pour compenser ses difficultés, alors qu’il sera pourtant en mesure de mettre en place ces stratégies lors d’une situation réelle.
La transposition des résultats du bilan neuropsychologique aux performances de conduite en vie réelle comporte ainsi des limites : une faculté indispensable pour une conduite sécuritaire et jugée déficitaire lors du bilan neuropsychologique ne va pas systématiquement avoir un retentissement lors de l’évaluation sur route, au cours de laquelle le patient pourra, grâce à la mise en place de stratégies spécifiques, compenser certaines difficultés.
Même si elle peut permettre d’identifier les facultés préservées sur lesquelles les patients pourraient s’appuyer pour pallier les difficultés (mise en place de stratégies compensatoires), l’évaluation neuropsychologique ne peut certes pas se substituer à l’évaluation sur route, mais elle peut apporter une aide cruciale à la décision. En considérant avec précision les difficultés cognitives résiduelles, les facultés préservées et les possibilités de compensation, le bilan neuropsychologique peut alors guider le médecin agréé dans la formulation des éventuels codes de restriction du permis de conduire (restriction de périmètre, conduite de jour uniquement, conduite avec ou sans passager…).
Cette évaluation doit, toutefois, s’inscrire dans le cadre d’une évaluation pluriprofessionnelle. La mise en place de stratégies de compensation permettant de pallier les troubles cognitifs n’est pas toujours possible, notamment lorsque la conscience des troubles est altérée.
Conscience des Troubles et Anosognosie
À ne pas confondre avec le déni, l’anosognosie est d’origine neurologique et correspond à une altération de la conscience des difficultés liées à la lésion cérébrale et de leurs conséquences dans les actes de la vie quotidienne. Elle touche de nombreux patients atteints de pathologies neurologiques [7, 8].
La conscience de soi, et notamment des troubles cognitivo-comportementaux, peut être explorée de manière qualitative lors du bilan neuropsychologique par le biais de l’entretien, de l’observation des comportements du patient, de la communication avec l’entourage et avec les membres de l’équipe.
Grâce à ces éléments, le neuropsychologue peut comparer les plaintes exprimées par le patient avec les difficultés repérées par chacun et avec les résultats obtenus aux tests neuropsychologiques. Il peut également transmettre des questionnaires au patient et à l’entourage permettant d’obtenir une mesure quantitative de la conscience des troubles grâce à un calcul de différence entre le score du patient et celui du proche, sur un même questionnaire.
Une étude démontre que le niveau de conscience des déficits est corrélé aux capacités de conduite en situation réelle ; et que la corrélation entre le bilan neuropsychologique et la conduite réelle dépend du niveau de conscience des patients (il existe une corrélation entre le bilan neuropsycholog...
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